强直性脊柱炎治疗

浏览:0 次 编辑:andong 日期:2014-07-06 10:58:00

强直性脊柱炎

?? 【概述】
??? 强直性脊柱炎属中枢性风湿病范畴,多发于青壮年男性,又称为青春期脊柱炎,是血清阴性脊柱关节病的一种。该病是一种慢性顽固性疾病,起病缓慢,以脊柱病变为主,累及骶髂关节,引起脊柱强直和纤维化,造成不同程度的眼、肺、肌肉、骨骼病变,属自身免疫性疾病。在风湿病中发病率较高,致病因子常侵袭骶髂关节和脊柱的横突结节,各种韧带和肌肉组织使骨质硬化、韧带骨化、肌肉纤维化而致脊柱前屈挛缩。该病变往往由骶椎向腰椎、胸椎、颈椎发展,使各骨关节活动受限,功能障碍,脊柱强直而出现难以逆转的高度驼背
?? 【局部解剖】
??? 脊柱是由七块颈椎骨、十二块胸椎骨、五块腰椎骨、一块骶骨、一块尾骨及二十三个椎间盘和韧带构成,椎体的后方是椎管。椎管由椎骨的椎孔串联一起形成,内有脊髓。相邻两椎弓根的上、下切迹组成椎间孔,脊神经由此通过。脊柱依靠椎间盘、椎间小关节、前后纵韧带、黄韧带、棘间和棘上韧带将各个椎骨连接在一起。前纵韧带位于椎体前缘,非常坚韧,能防止脊柱过度伸展,是屈曲型椎体压缩骨折应用过伸复位手法治疗的重要解剖结构依据。椎体后缘有后纵韧带。各横突间有横突间韧带。各棘突间有棘间韧带和棘上韧带。椎板间由黄韧带连接。这些韧带一旦受损或病变,椎骨稳定性就会受到损害,从而产生驼背畸形。
?? 【病因病理】
?? 1.西医观点? 强直性脊柱炎的病因目前尚未完全阐明,大多认为与遗传、感染、免疫环境因素等有关。90%强直性脊柱炎患者是有遗传因素的。
?? ⑴自身免疫因素:本病应用免疫抑制剂(如激素)有效(HLA-B27高达90%~96%)。
?? ⑵感染因素:泌尿生殖系感染是引起本病的重要因素之一。盆腔感染经淋巴途径播散至髂骶关节再到脊柱,还可扩散到大循环而产生全身症状及周围关节、肌腱和皮肤色素膜的病变。
?? ⑶内分泌失调或代谢障碍:由于类风湿关节炎多见于女性,而强直性脊柱炎多见于男性,故认为内分泌失调与本病有关。
?? ⑷家族遗传关系:据调查,一卵双胎都患此病者将近一半。有的双胎虽不生活在一处,但以后可相继发病,说明遗传基因对本病有肯定关系。
?? ⑸其他:年龄、体质、营养不良、维生素C、维生素D缺乏、气候、水土、潮湿和寒冷对诱发此病有肯定关系。
??? 本病的炎性渗出和细胞浸润主要在滑膜,但增殖现象可同时发生在关节囊、韧带和骨皮质。初期,滑膜呈多灶性,纤维性炎症改变,中性粒细胞浸润,但病灶中央则以淋巴细胞和白细胞为主。病变沿韧带小血管扩展,骨沉积反应在纤维结缔组织内不经软骨发育阶段便生成。骶髂关节周围被新生骨壳包绕,关节软骨呈软骨内骨化,关节被外围组织骨桥固定而强直,病变由骶髂关节向上延及脊柱。脊柱病变主要发生在小关节囊和纤维环外层及邻近结缔组织,并可沿前、后韧带发展,使脊柱僵直。
?? 2.中医观点? 强直性脊柱炎属于中医的“肾痹”、“痿痹”、“骨痹”范畴。病因以“肾虚督空”、“感受外邪”、“瘀血阻滞经络之督脉”为主。骨痹一名始见于《内经》,属于“五体痹”之一。《素问·气穴论篇》曰:“积寒留舍,荣卫不居,卷肉缩筋,肋肘不得伸,内为骨痹,外为不仁,命曰不足”。是由于寒湿外袭,湿热浸淫,跌打损伤,瘀血阻络,气血运行不畅,或先天禀赋不足,肾精亏虚,骨脉失养所致。
??? ⑴风寒邪外袭:由于久居湿冷之地,或冒雨涉水,劳汗当风,衣着寒冷,或气候剧变,冷热交错而致风寒之邪侵袭人体,注于经络,留于关节,气血痹阻而致本病。  
??? ⑵湿热浸淫:岁气湿热行令,或长夏之际,湿热交蒸或寒湿蕴积日久,郁而化热,湿热之邪浸淫经脉,痹阻气血,筋骨失养而致本病。   
??? ⑶瘀血阻络:跌仆挫伤,损及腰背,瘀血内停,阻滞经脉,气血运行不畅,筋骨失养而致。
??? ⑷肾精亏虚:肾主骨生髓,由于先天禀赋不足,肾精亏损,加之劳累太过,或久病体虚,年老体衰,房事不节以致肾精亏损,筋骨失养而发为本病。
?? 【临床表现与诊断】
??? 本病常见于青壮年男性,男比女为14:1。发病年龄多在15岁以后,高峰在21~30岁。
??? 病变开始侵犯骶髂关节,膝关节、髋关节等亦有受累。病变向上蔓延,自腰椎、胸椎直到颈椎。起初患者感骶髂关节及下腰部酸痛发板,不能久坐,少数可有坐骨神经痛,日后腰背酸痛向上发展,脊柱僵硬,穿脱鞋困难。侵及胸椎时,可有肋间神经痛,有的因肋椎关节受累导致呼吸动度受限,当病变向上发展后,腰部酸痛减轻。
??? 患者可有全身倦怠、乏力、低热、食欲缺乏、贫血多汗、呼吸急促、心搏较速等全身症状(图3-18)。
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图3-18 脊柱炎驼背临床表现


?? 【诊断要点】
??? 1.发病年龄多在15岁以后,高峰在21~30岁。
??? 2.脊柱有明显的驼背畸形,可见腰生理前凸减小,腰部僵硬,伸屈活动受限。
??? 3.晚期可出现驼背畸形,脊背僵直,不能自由转身、转颈,呈僵直畸形。
??? 4.脊柱有酸重不适的既往史,或有膝、踝关节肿痛史。
??? 5.骶髂关节分离试验阳性。
??? 6.X线片? 骶髂关节骨质硬化,边缘模糊不清。正位片:脊柱椎体竹节样改变,椎体间隙模糊不清,甚或椎间软组织钙化骨化;侧位片:棘上韧带钙化骨化,椎间隙前窄后宽,且较模糊。
??? 7.化验检查? 90%上以的患者血清HLA-B27阳性,血红蛋白、红细胞减少。急性期红细胞沉降率加快,白细胞增加,类风湿因子(RF)阳性率不足20%。关节穿刺:渗出液黄色,轻度或中度混浊。
中华内科杂志于2001年9月21~22日,制定了强直性脊柱炎诊断标准:
??? ①腰或脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适;或不对称性外周髋关节炎、尤其是下肢髋关节炎。症状持续≥6周。②夜间痛或晨僵≥15分钟。③活动后缓解。④足跟痛或其他肌腱附着点病。⑤虹膜睫状体炎现在症或既往史。⑥强直性脊柱炎家族史或HLA-B27阳性。⑦非甾体抗炎药(NSAIDs)能迅速缓解症状。
影像学或病理学
?? ①双侧X线:骶髂关节炎≥Ⅲ级。②双侧CT:骶髂关节炎≥Ⅱ级。③CT:骶髂关节炎不足Ⅱ级者,可行MRI检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和(或)广泛脂肪沉积,尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度>20%,且增强斜率>10%/分钟者。④骶髂关节病理学检查显示炎症者(图3-19)。

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图3-19 强直性脊柱炎时脊柱和骶管“竹节样”改变??
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符合临床标准第1项及其他各项中之3项,以及影像学、病理学标准之任何一项者,可诊断为强直性脊柱炎。
??? 鉴别诊断
??? 1.脊柱结核? 脊柱结核引起的驼背,有脊柱结核病史。X线片示,脊椎边缘模糊不清,椎间隙变窄,前楔形变。椎体有缺损,在缺损处融合或钙化。
??? 2.老年性驼背? 脊柱无任何既往病史,且年龄均在50岁以上老人,X线片无竹节性改变。
??? 3.陈旧性脊柱骨折引起驼背? 有脊柱外伤史,X线片示患体楔形变,前窄后宽,后纵韧带、损伤椎体附近,均有大范围钙化影,常局限在T12、L1部位。
??? 4.类风湿关节炎? 女性多见,通常先侵犯手足小关节,且呈双侧对称性。骶髂关节一般不受累。如侵犯脊柱,多只侵犯颈椎,且无椎旁韧带钙化,伴有类风湿皮下结节,血清RF常阳性,HLA-B27抗原常阴性。   
??? 【治则治法】
松解筋结,筋骨并重,活血消肿,化瘀止痛,软化韧带,改善症状,恢复功能。
?? 【治疗步骤】
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图3-20? 强直性脊柱炎入路图


?? 1.松解液配方? 选用3号松解液。
?? 2.针具? 扁圆刃水针刀。
?? 3.针法? 筋膜弹拨分离法、筋膜扇形分离法。
?? 4. 体位? 俯卧位。
?? 5.操作规程? 按“一明二严三选择”的操作规程,结合X线片所示,让患者俯卧于治疗床上,按三针法定位,在脊柱背面三突及椎周软组织选取三针法治疗点,皮肤常规消毒,戴无菌手套,铺无菌洞巾,具体操作如下:
a针:棘间点,在驼背的最高点棘间,选扁圆刃水针刀快速透过皮层,逐层切割松解棘上韧带、棘间韧带3针。横行水针刀再分离松解3针,回抽无血,注射松解液2ml,快速出针,贴创可贴。
b针:关节囊点,在棘突旁开1.5cm左右关节囊,选取1~3个节段,取3~6个治疗点,快速进针达筋膜层,逐层分离筋膜层和竖脊肌,回抽无血,注射松解液2ml,快速出针,贴创可贴。
c针:横突间点,在棘突间旁开3cm,取扁圆刃水针刀,纵行进针达筋膜层,逐层松解分离,转动针锋,行筋膜旋转分离法,直至针下有切开松动感时,回抽无血,注射松解液2~3ml,同时注射中浓度三氧5~10ml,快速出针,贴创可贴(图3-20)。
同时松解胸腹部弓弦受力三针点,a针:剑突根部股直肌起点;b针:耻骨结节上缘;c针:腹直肌腱。选扁圆刃水针刀,斜行进针达筋膜层,用筋膜扇形分离法松解3~6针,注药1~2ml。
每周治疗2次,4~5周1个疗程。
对部分严重患者、背部肌纤维粘连广泛者,应用巨型筋骨针以撬剥分离法治疗。每周2次,4~5周1个疗程。
??? 6.牵引治疗? 运用电动式腰椎牵引床,每天维持牵引3~10个小时,重量20~40kg,如此持续缓慢牵引至手术完毕。
??? 患者在治疗过程中,在脊柱达到完全舒展延直前,要保持仰卧位。枕头要逐渐降低,至不用枕头。身下应铺海绵软垫,以防褥疮形成至术毕。
【手法治疗】
?? 每次松解术后,进行手法按摩。常用按、揉、滚、扣、推、捏等手法。让患者俯卧于治疗床上,在脊柱两侧竖脊肌部位用拇指反复揉按,从上到下,上至颈椎,下至尾椎,反复按摩。然后,令患者仰卧,再反复提拿患者硬如弓弦的双侧腹直肌,20~40遍。如此按摩,每天2次至术毕。
?? 术后要坚持功能锻炼,每日坚持做3次俯卧撑,每次30~50次。自我按摩、提拿腹直肌,每日3次,每次30~50次,直到出院后坚持做3~5个月。
??? 自我练功:①做广播体操,每个动作尽力完成;②做脊柱后伸前屈运动,以达到最大幅度。早起后和睡觉前各做一次,每次50~100遍;③飞燕式锻炼,每日30~60个,逐渐增加锻炼次数。
?? 【中药方剂】
以活血通络,化瘀止痛,强筋壮骨为治法,方选强筋壮骨汤加减:
当归10g,黄芪30g,桃仁10g,丹参30g,血竭6g,桑寄生15g,杜仲15g,制马钱子0.6g,威灵仙30g,伸筋草15g,龟甲30g,鳖甲30g,全虫10g,蜈蚣3条,僵虫10g,土鳖虫15g,牛骨髓100g,青皮10g,甘草6g,水煎服,日一剂,3个月为1个疗程。
?? 【注意事项】
??? 1.术前中药热敷或蜡疗,术后中频照射,每日1次,每次10~30分钟。
??? 2.在横突间隙松解时,不宜垂直进针,防止伤及内脏。
??? 3.在牵引治疗时,医者要提起患者踝部,减少下肢与牵引床摩擦。